深入基層檢查基金情況。

團結(jié)奮進醫(yī)保人。

對醫(yī)保政策進行廣泛宣傳。

調(diào)研醫(yī)保機制運行情況。

窗口服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。

辦事大廳服務(wù)惠民利民。

◎張昌斌 文/圖

醫(yī)保是社會進步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。

醫(yī)保是維護社會穩(wěn)定的重要保障之一。

醫(yī)保是促進社會文明和進步的重要手段之一。

醫(yī)保，關(guān)系重大。為讓醫(yī)保充分發(fā)揮其作用，2019年初，原州醫(yī)療保險局從州人力資源和社會保障局單列出來，更名為甘孜州醫(yī)療保障局，于2019年2月28日正式掛牌成立。三年來，甘孜醫(yī)保人解疾苦、惠民生，成為參保群眾的健康保護神。在黨的二十大即將召開之際，筆者走訪了州醫(yī)療保障局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。

思路確定 而今邁步從頭越

掛牌成立后的州醫(yī)療保障局整合了四個部門的四大職能。即：人社部門的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和基金監(jiān)管職責(zé)；衛(wèi)健部門的部分藥械采招職責(zé)；發(fā)改部門的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)；民政部門的醫(yī)療救助職責(zé)。

概括而言，新組建的醫(yī)療保障局承擔(dān)四個方面的職責(zé)：一是經(jīng)辦服務(wù)、二是基金監(jiān)管、三是藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、四是醫(yī)保支付方式改革。面對全新的職責(zé)，在州委、州政府的關(guān)心支持下，局黨組通過深入調(diào)研和摸排分析，確定了總體工作思路，即：把落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》貫穿工作始終，抓基礎(chǔ)、補短板、重改革、強監(jiān)管，努力建設(shè)“平安、高效、暖心、智慧、陽光”五個醫(yī)保。五個醫(yī)保的確立，讓全體醫(yī)保人有了工作方向，從零開始，不斷學(xué)習(xí)，不斷探索，努力做好醫(yī)保工作。

化繁為簡高效服務(wù)“三個一”

州醫(yī)療保障局組建前，我州州內(nèi)醫(yī)保政策多而繁雜，“碎片化”現(xiàn)象嚴重。為此，全體醫(yī)保人抓住國家實施醫(yī)療保障待遇清單制度的機遇，對全州現(xiàn)行職工醫(yī)保政策進行了全面清理和規(guī)范，共清理7類38項，得到省局充分認可。

重新修訂出臺了職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助相關(guān)辦法，并于2020年7月在全省率先建立醫(yī)療救助州級周轉(zhuǎn)金制度，統(tǒng)一規(guī)范全州醫(yī)療救助政策，醫(yī)療救助對象在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外各級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，極大地方便了我州群眾看病就醫(yī)。

醫(yī)?！疤嵘?/span>著力“實”字為群眾

我州地處高原，不少群眾患有地方病。過去，這些地方病，沒有納入醫(yī)保。群眾患病后，只能默默承受其負擔(dān)和苦痛。為讓廣大群眾切實感受到黨委、政府的關(guān)懷，經(jīng)過調(diào)研后，州醫(yī)保局將高原性心臟病、紅細胞增多癥、結(jié)核病（除耐多藥肺結(jié)核）和痛風(fēng)等四類疾病分別納入城鎮(zhèn)職工第一類特殊門診和城鄉(xiāng)居民特殊門診管理，耐多藥肺結(jié)核被納入城鎮(zhèn)職工第二類特殊疾病管理。門診特殊疾病由27種增加到46種。地方病被納入醫(yī)保，這對我州群眾來說，不亞于福音。去年，理塘縣曲登鄉(xiāng)常年患痛風(fēng)的郎炯老人，特意到縣上，對醫(yī)保工作人員表達謝意。

醫(yī)保，能得到多少報銷，這是參保群眾最為關(guān)心的事。為切實減輕群眾負擔(dān)，增強群眾對國家的認同感，根據(jù)基金實際情況，甘孜醫(yī)保不斷讓群眾得到實惠。在職工待遇方面：統(tǒng)籌基金最高支付限額（封頂線）從25萬元提高到50萬元，門診年度最高支付限額從2300元提高到1萬元。同時，提高住院待遇，新增了公務(wù)員二次補助。在城鄉(xiāng)居民待遇方面：門診統(tǒng)籌最高支付限額提高了50元，住院最高支付限額提高了7萬元。2022年1至6月，68,376人次享受了城鄉(xiāng)居民住院待遇，基金支付29,586萬元。同時，率先在全省建立了鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施細則，通過資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、實施大病保險傾斜支付、增強醫(yī)療救助托底保障等15條措施，增強困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。阻止因病返貧，這是全體醫(yī)保人最大的心愿，也是需久久為功的事業(yè)。貧和病，往往是孿生兄弟。群眾，因治療費用降低，而獲得了存活機會的故事，《甘孜日報》有不少報道。如康定市金湯鄉(xiāng)村民余強，患尿毒癥15年，但卻奇跡般地活了下來。這些故事，讓甘孜醫(yī)保人對自己的使命有更為清晰的認識。

強化監(jiān)管著眼安全保運行

醫(yī)保基金，是參保群眾保命錢。為讓每一分錢都用到刀刃上，三年來，州醫(yī)療保障局積極推動醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革，出臺《甘孜州推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革十八條措施》。

內(nèi)部運行中，全面梳理排查醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險隱患，推行基金預(yù)算、風(fēng)險評估、預(yù)警制度，制定細化經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度，完善基金撥付、待遇審核及支付相關(guān)制度。對高額發(fā)票予以重點關(guān)注，實行先重點核查再報銷。于2020年9月開通業(yè)務(wù)財務(wù)一體化平臺，費用結(jié)算和財務(wù)支出封閉運行。同時，依托專項審計和第三方審計，盡力找出存在問題，逐一梳理、逐一整改，確?；鸢踩\行。

對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管中，在全省率先建立冒名住院人員身份核查制度，全覆蓋開展日常巡查和針對性重點抽查復(fù)查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，曝光和嚴肅處理了一批典型案例。

推進改革立足需要建體系

推進醫(yī)保領(lǐng)域改革，是中央部署，也是我州參保群眾的期盼。州醫(yī)療保障局不僅出臺了《甘孜州深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》，還“下深水”推進系列醫(yī)保領(lǐng)域改革。

針對藥價虛高，強力推進259種國家、省際聯(lián)盟組織藥械集中采購和使用落地，集采藥品平均降幅達54%，最高降幅達98%，醫(yī)用耗材平均降幅達89.8%，最高降幅達93.3%。針對醫(yī)藥價格基礎(chǔ)薄弱，建立全州醫(yī)療服務(wù)項目價格制定流程，進一步規(guī)范醫(yī)藥價格管理。規(guī)范和調(diào)整修訂甘孜州2021版醫(yī)療服務(wù)價格項目基準庫（8035項）及醫(yī)保支付標準。為推動醫(yī)療服務(wù)價格改革，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則，采取“小步快走”方式調(diào)整修訂6項目結(jié)構(gòu)性調(diào)整，制定52項新增項目定價工作。

遵循鼓勵創(chuàng)新和使用適宜技術(shù)相結(jié)合的原則，嚴格按照申報程序，上報民族醫(yī)類（藏醫(yī)）新增醫(yī)療服務(wù)項目98項。為扶持我州中藏醫(yī)藥發(fā)展，完善中藏醫(yī)療保障政策，確保廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，將61種民族醫(yī)療（藏醫(yī)）服務(wù)項目和1258個藏藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。針對醫(yī)療機構(gòu)管理不規(guī)范，加強醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理，將單險種年度基本統(tǒng)籌基金報銷額高于20萬元的所有公立醫(yī)療機構(gòu)全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進。制定膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換兩個病種收付費標準，結(jié)合醫(yī)療救助、建檔立卡傾斜支付政策，規(guī)范全州門診腎透析定額收付費標準。出臺《甘孜州緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革試點實施方案》，明確縣域內(nèi)醫(yī)共體“一個總額”管理政策及考核辦法。同時配合衛(wèi)健部門完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，明確家庭醫(yī)生醫(yī)保支付內(nèi)容和范圍、監(jiān)管考核標準。推進DIP支付方式改革試點落地，出臺《甘孜州基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種付費（DIP）試點工作實施方案》，確立我州推進DIP付費工作總體目標，工作任務(wù)，工作要求，明確時間表，路線圖。今年9月份對醫(yī)療機構(gòu)進行首次DIP模擬付費,11月開展DIP實際付費。屆時，我州參保群眾將對醫(yī)保制度改革帶來的成效，會更有切身的感受。

智慧醫(yī)保優(yōu)化結(jié)算惠群眾

信息時代，信息化管理，是必須的。2021年11月7日，國家醫(yī)療保障信息平臺正式在我州上線運行，我州醫(yī)保線上業(yè)務(wù)經(jīng)辦和醫(yī)保信息數(shù)據(jù)正式融入“全國一張網(wǎng)”，為全州參保群眾提供更加全面、便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，成為開啟“甘孜智慧醫(yī)?！钡膷湫缕瘘c。

全力拓展醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、手機APP等便民服務(wù)，暢通線上線下兩條服務(wù)渠道。組建甘孜州醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完成醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)了全州各縣均可通過醫(yī)保專網(wǎng)訪問國家平臺，均可查詢跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和備案等相關(guān)信息。高質(zhì)量完成國家醫(yī)保貫標工作。53家醫(yī)院、210家藥店醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算全面啟動，50家醫(yī)藥機構(gòu)接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺，134家醫(yī)藥機構(gòu)接入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。28家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了高血壓、糖尿病跨省費用直接結(jié)算，8家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了慢性腎功能衰竭透析跨省費用直接結(jié)算，1家定點醫(yī)療機構(gòu)開通了惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療跨省費用直接結(jié)算。職工在省內(nèi)就醫(yī)可免備案直接就醫(yī)。2021年結(jié)算異地就醫(yī)病人607,596人次，涉及醫(yī)療費用7.71億元，醫(yī)保直接報銷4.77億元，群眾就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

優(yōu)化服務(wù)推行“綜合柜員制”

為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是全體醫(yī)保人的又一個工作重心。三年來，在全州醫(yī)保系統(tǒng)全面推行“綜合柜員制”，“一門引導(dǎo)、一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”的服務(wù)新格局正在形成。此外，全覆蓋發(fā)布經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南，著力打通服務(wù)群眾“最后一公里”，如今，全州所有鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）均已實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)窗口全覆蓋，明確專（兼）職工作人員，實現(xiàn)了基本業(yè)務(wù)事項延伸到基層，同時深入推進醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，全面落實行風(fēng)建設(shè)“好差評”制度，努力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口，讓辦事群眾切身感受到甘孜醫(yī)保高效暖心服務(wù)。

疫情防控托穩(wěn)“網(wǎng)底”譜和諧

醫(yī)保和民生直接掛鉤，不能固守成規(guī)，需隨時而動。2019年，新冠肺炎疫情爆發(fā)以來，為保障疫情防控，甘孜醫(yī)保及時將診療方案覆蓋的藥品和診療服務(wù)項目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶皶r向24家定點救治醫(yī)院預(yù)撥1350萬元醫(yī)?；?，及時調(diào)整核酸檢測、抗原檢測項目價格，及時結(jié)算確診和疑似患者醫(yī)療費用，及時簡化經(jīng)辦服務(wù)流程，確保了醫(yī)院不因支付政策影響救治，患者不因費用影響就醫(yī)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民不因疫情影響參保和待遇享受。

為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，減輕地方財政壓力，主動階段性減半征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費單位繳費3512萬元，減征公務(wù)員醫(yī)療補助3194萬元。同時，按照國家和省統(tǒng)一安排，做好核酸檢測價格確定、疫苗接種費用劃撥等工作。為貫徹落實中央、省、州委決策部署，從2022年7月起，我州對符合條件的中小微企業(yè)、以單位方式參保的個體工商戶緩繳3個月職工醫(yī)保單位繳費，切實保障基本民生，助力企業(yè)紓困穩(wěn)崗，托穩(wěn)了民生“網(wǎng)底”?！?·5”瀘定地震發(fā)生后，州醫(yī)保局迅速做出回應(yīng)，出臺了9條措施，為受災(zāi)群眾送去及時的幫助，確保了災(zāi)區(qū)和諧穩(wěn)定。

回顧三年來走過的路程，盡管我州城鄉(xiāng)居民參保工作得到國家醫(yī)保局充分肯定，但州醫(yī)保局絲毫不敢松懈。因為，甘孜醫(yī)保人肩負著全州參保群眾的信任，肩負著黨委、政府的囑托。

下一步，全州醫(yī)保人將堅持“平安、高效、暖心、智慧、陽光”的方向，加速職能轉(zhuǎn)變，加快改革步伐，進一步強化醫(yī)?；鸸芾?、規(guī)范醫(yī)保政策體系、打造醫(yī)保服務(wù)品牌、推進醫(yī)保制度改革、抓好黨風(fēng)廉政建設(shè)。

甘孜醫(yī)保人將不忘初心，以永不懈怠的態(tài)度、以時不我待之精神，奮力托舉人民對美好生活的希望、對社會和諧的期盼，為甘孜人民生命健康保駕護航。