甘孜日報 2022年09月29日
深入基層檢查基金情況。
團(tuán)結(jié)奮進(jìn)醫(yī)保人。
對醫(yī)保政策進(jìn)行廣泛宣傳。
調(diào)研醫(yī)保機(jī)制運行情況。
窗口服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效。
辦事大廳服務(wù)惠民利民。
◎張昌斌 文/圖
醫(yī)保是社會進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。
醫(yī)保是維護(hù)社會穩(wěn)定的重要保障之一。
醫(yī)保是促進(jìn)社會文明和進(jìn)步的重要手段之一。
醫(yī)保,關(guān)系重大。為讓醫(yī)保充分發(fā)揮其作用,2019年初,原州醫(yī)療保險局從州人力資源和社會保障局單列出來,更名為甘孜州醫(yī)療保障局,于2019年2月28日正式掛牌成立。三年來,甘孜醫(yī)保人解疾苦、惠民生,成為參保群眾的健康保護(hù)神。在黨的二十大即將召開之際,筆者走訪了州醫(yī)療保障局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。
思路確定 而今邁步從頭越
掛牌成立后的州醫(yī)療保障局整合了四個部門的四大職能。即:人社部門的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險和基金監(jiān)管職責(zé);衛(wèi)健部門的部分藥械采招職責(zé);發(fā)改部門的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé);民政部門的醫(yī)療救助職責(zé)。
概括而言,新組建的醫(yī)療保障局承擔(dān)四個方面的職責(zé):一是經(jīng)辦服務(wù)、二是基金監(jiān)管、三是藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理、四是醫(yī)保支付方式改革。面對全新的職責(zé),在州委、州政府的關(guān)心支持下,局黨組通過深入調(diào)研和摸排分析,確定了總體工作思路,即:把落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》貫穿工作始終,抓基礎(chǔ)、補短板、重改革、強(qiáng)監(jiān)管,努力建設(shè)“平安、高效、暖心、智慧、陽光”五個醫(yī)保。五個醫(yī)保的確立,讓全體醫(yī)保人有了工作方向,從零開始,不斷學(xué)習(xí),不斷探索,努力做好醫(yī)保工作。
化繁為簡高效服務(wù)“三個一”
州醫(yī)療保障局組建前,我州州內(nèi)醫(yī)保政策多而繁雜,“碎片化”現(xiàn)象嚴(yán)重。為此,全體醫(yī)保人抓住國家實施醫(yī)療保障待遇清單制度的機(jī)遇,對全州現(xiàn)行職工醫(yī)保政策進(jìn)行了全面清理和規(guī)范,共清理7類38項,得到省局充分認(rèn)可。
重新修訂出臺了職工基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助相關(guān)辦法,并于2020年7月在全省率先建立醫(yī)療救助州級周轉(zhuǎn)金制度,統(tǒng)一規(guī)范全州醫(yī)療救助政策,醫(yī)療救助對象在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)外各級聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用,實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助待遇“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”,極大地方便了我州群眾看病就醫(yī)。
醫(yī)?!疤嵘?/span>著力“實”字為群眾
我州地處高原,不少群眾患有地方病。過去,這些地方病,沒有納入醫(yī)保。群眾患病后,只能默默承受其負(fù)擔(dān)和苦痛。為讓廣大群眾切實感受到黨委、政府的關(guān)懷,經(jīng)過調(diào)研后,州醫(yī)保局將高原性心臟病、紅細(xì)胞增多癥、結(jié)核?。ǔ投嗨幏谓Y(jié)核)和痛風(fēng)等四類疾病分別納入城鎮(zhèn)職工第一類特殊門診和城鄉(xiāng)居民特殊門診管理,耐多藥肺結(jié)核被納入城鎮(zhèn)職工第二類特殊疾病管理。門診特殊疾病由27種增加到46種。地方病被納入醫(yī)保,這對我州群眾來說,不亞于福音。去年,理塘縣曲登鄉(xiāng)常年患痛風(fēng)的郎炯老人,特意到縣上,對醫(yī)保工作人員表達(dá)謝意。
醫(yī)保,能得到多少報銷,這是參保群眾最為關(guān)心的事。為切實減輕群眾負(fù)擔(dān),增強(qiáng)群眾對國家的認(rèn)同感,根據(jù)基金實際情況,甘孜醫(yī)保不斷讓群眾得到實惠。在職工待遇方面:統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)從25萬元提高到50萬元,門診年度最高支付限額從2300元提高到1萬元。同時,提高住院待遇,新增了公務(wù)員二次補助。在城鄉(xiāng)居民待遇方面:門診統(tǒng)籌最高支付限額提高了50元,住院最高支付限額提高了7萬元。2022年1至6月,68,376人次享受了城鄉(xiāng)居民住院待遇,基金支付29,586萬元。同時,率先在全省建立了鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施細(xì)則,通過資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、實施大病保險傾斜支付、增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障等15條措施,增強(qiáng)困難群眾基礎(chǔ)性、兜底性保障。阻止因病返貧,這是全體醫(yī)保人最大的心愿,也是需久久為功的事業(yè)。貧和病,往往是孿生兄弟。群眾,因治療費用降低,而獲得了存活機(jī)會的故事,《甘孜日報》有不少報道。如康定市金湯鄉(xiāng)村民余強(qiáng),患尿毒癥15年,但卻奇跡般地活了下來。這些故事,讓甘孜醫(yī)保人對自己的使命有更為清晰的認(rèn)識。
強(qiáng)化監(jiān)管著眼安全保運行
醫(yī)?;?,是參保群眾保命錢。為讓每一分錢都用到刀刃上,三年來,州醫(yī)療保障局積極推動醫(yī)?;鸨O(jiān)管制度體系改革,出臺《甘孜州推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革十八條措施》。
內(nèi)部運行中,全面梳理排查醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域風(fēng)險隱患,推行基金預(yù)算、風(fēng)險評估、預(yù)警制度,制定細(xì)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度,完善基金撥付、待遇審核及支付相關(guān)制度。對高額發(fā)票予以重點關(guān)注,實行先重點核查再報銷。于2020年9月開通業(yè)務(wù)財務(wù)一體化平臺,費用結(jié)算和財務(wù)支出封閉運行。同時,依托專項審計和第三方審計,盡力找出存在問題,逐一梳理、逐一整改,確?;鸢踩\行。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管中,在全省率先建立冒名住院人員身份核查制度,全覆蓋開展日常巡查和針對性重點抽查復(fù)查,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,曝光和嚴(yán)肅處理了一批典型案例。
推進(jìn)改革立足需要建體系
推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域改革,是中央部署,也是我州參保群眾的期盼。州醫(yī)療保障局不僅出臺了《甘孜州深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》,還“下深水”推進(jìn)系列醫(yī)保領(lǐng)域改革。
針對藥價虛高,強(qiáng)力推進(jìn)259種國家、省際聯(lián)盟組織藥械集中采購和使用落地,集采藥品平均降幅達(dá)54%,最高降幅達(dá)98%,醫(yī)用耗材平均降幅達(dá)89.8%,最高降幅達(dá)93.3%。針對醫(yī)藥價格基礎(chǔ)薄弱,建立全州醫(yī)療服務(wù)項目價格制定流程,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥價格管理。規(guī)范和調(diào)整修訂甘孜州2021版醫(yī)療服務(wù)價格項目基準(zhǔn)庫(8035項)及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。為推動醫(yī)療服務(wù)價格改革,按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”原則,采取“小步快走”方式調(diào)整修訂6項目結(jié)構(gòu)性調(diào)整,制定52項新增項目定價工作。
遵循鼓勵創(chuàng)新和使用適宜技術(shù)相結(jié)合的原則,嚴(yán)格按照申報程序,上報民族醫(yī)類(藏醫(yī))新增醫(yī)療服務(wù)項目98項。為扶持我州中藏醫(yī)藥發(fā)展,完善中藏醫(yī)療保障政策,確保廣大參保人員的基本醫(yī)療需求,將61種民族醫(yī)療(藏醫(yī))服務(wù)項目和1258個藏藥制劑納入醫(yī)保支付范圍。針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不規(guī)范,加強(qiáng)醫(yī)?;鹗罩ьA(yù)算管理,將單險種年度基本統(tǒng)籌基金報銷額高于20萬元的所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入總控范圍。按病種付費工作有序推進(jìn)。制定膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換兩個病種收付費標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合醫(yī)療救助、建檔立卡傾斜支付政策,規(guī)范全州門診腎透析定額收付費標(biāo)準(zhǔn)。出臺《甘孜州緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)療保障管理改革試點實施方案》,明確縣域內(nèi)醫(yī)共體“一個總額”管理政策及考核辦法。同時配合衛(wèi)健部門完成家庭醫(yī)生簽約服務(wù),明確家庭醫(yī)生醫(yī)保支付內(nèi)容和范圍、監(jiān)管考核標(biāo)準(zhǔn)。推進(jìn)DIP支付方式改革試點落地,出臺《甘孜州基本醫(yī)療保險區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種付費(DIP)試點工作實施方案》,確立我州推進(jìn)DIP付費工作總體目標(biāo),工作任務(wù),工作要求,明確時間表,路線圖。今年9月份對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次DIP模擬付費,11月開展DIP實際付費。屆時,我州參保群眾將對醫(yī)保制度改革帶來的成效,會更有切身的感受。
智慧醫(yī)保優(yōu)化結(jié)算惠群眾
信息時代,信息化管理,是必須的。2021年11月7日,國家醫(yī)療保障信息平臺正式在我州上線運行,我州醫(yī)保線上業(yè)務(wù)經(jīng)辦和醫(yī)保信息數(shù)據(jù)正式融入“全國一張網(wǎng)”,為全州參保群眾提供更加全面、便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?!狈?wù),成為開啟“甘孜智慧醫(yī)?!钡膷湫缕瘘c。
全力拓展醫(yī)保官網(wǎng)、微信公眾號、手機(jī)APP等便民服務(wù),暢通線上線下兩條服務(wù)渠道。組建甘孜州醫(yī)療保障核心業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò),完成醫(yī)療保障系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)區(qū)骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè),實現(xiàn)了全州各縣均可通過醫(yī)保專網(wǎng)訪問國家平臺,均可查詢跨省異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和備案等相關(guān)信息。高質(zhì)量完成國家醫(yī)保貫標(biāo)工作。53家醫(yī)院、210家藥店醫(yī)保電子憑證掃碼結(jié)算全面啟動,50家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺,134家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺。28家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了高血壓、糖尿病跨省費用直接結(jié)算,8家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了慢性腎功能衰竭透析跨省費用直接結(jié)算,1家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通了惡性腫瘤門診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療跨省費用直接結(jié)算。職工在省內(nèi)就醫(yī)可免備案直接就醫(yī)。2021年結(jié)算異地就醫(yī)病人607,596人次,涉及醫(yī)療費用7.71億元,醫(yī)保直接報銷4.77億元,群眾就醫(yī)結(jié)算更加便捷。
優(yōu)化服務(wù)推行“綜合柜員制”
為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),是全體醫(yī)保人的又一個工作重心。三年來,在全州醫(yī)保系統(tǒng)全面推行“綜合柜員制”,“一門引導(dǎo)、一窗受理、一站服務(wù)、一次辦結(jié)”的服務(wù)新格局正在形成。此外,全覆蓋發(fā)布經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單和辦事指南,著力打通服務(wù)群眾“最后一公里”,如今,全州所有鄉(xiāng)(鎮(zhèn))均已實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)窗口全覆蓋,明確專(兼)職工作人員,實現(xiàn)了基本業(yè)務(wù)事項延伸到基層,同時深入推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè),全面落實行風(fēng)建設(shè)“好差評”制度,努力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口,讓辦事群眾切身感受到甘孜醫(yī)保高效暖心服務(wù)。
疫情防控托穩(wěn)“網(wǎng)底”譜和諧
醫(yī)保和民生直接掛鉤,不能固守成規(guī),需隨時而動。2019年,新冠肺炎疫情爆發(fā)以來,為保障疫情防控,甘孜醫(yī)保及時將診療方案覆蓋的藥品和診療服務(wù)項目納入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?,及時向24家定點救治醫(yī)院預(yù)撥1350萬元醫(yī)?;穑皶r調(diào)整核酸檢測、抗原檢測項目價格,及時結(jié)算確診和疑似患者醫(yī)療費用,及時簡化經(jīng)辦服務(wù)流程,確保了醫(yī)院不因支付政策影響救治,患者不因費用影響就醫(yī),城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民不因疫情影響參保和待遇享受。
為支持企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn),減輕地方財政壓力,主動階段性減半征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費單位繳費3512萬元,減征公務(wù)員醫(yī)療補助3194萬元。同時,按照國家和省統(tǒng)一安排,做好核酸檢測價格確定、疫苗接種費用劃撥等工作。為貫徹落實中央、省、州委決策部署,從2022年7月起,我州對符合條件的中小微企業(yè)、以單位方式參保的個體工商戶緩繳3個月職工醫(yī)保單位繳費,切實保障基本民生,助力企業(yè)紓困穩(wěn)崗,托穩(wěn)了民生“網(wǎng)底”?!?·5”瀘定地震發(fā)生后,州醫(yī)保局迅速做出回應(yīng),出臺了9條措施,為受災(zāi)群眾送去及時的幫助,確保了災(zāi)區(qū)和諧穩(wěn)定。
回顧三年來走過的路程,盡管我州城鄉(xiāng)居民參保工作得到國家醫(yī)保局充分肯定,但州醫(yī)保局絲毫不敢松懈。因為,甘孜醫(yī)保人肩負(fù)著全州參保群眾的信任,肩負(fù)著黨委、政府的囑托。
下一步,全州醫(yī)保人將堅持“平安、高效、暖心、智慧、陽光”的方向,加速職能轉(zhuǎn)變,加快改革步伐,進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)?;鸸芾怼⒁?guī)范醫(yī)保政策體系、打造醫(yī)保服務(wù)品牌、推進(jìn)醫(yī)保制度改革、抓好黨風(fēng)廉政建設(shè)。
甘孜醫(yī)保人將不忘初心,以永不懈怠的態(tài)度、以時不我待之精神,奮力托舉人民對美好生活的希望、對社會和諧的期盼,為甘孜人民生命健康保駕護(hù)航。
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