未來(lái)三年內(nèi)，將刮起一場(chǎng)史無(wú)前例的打擊欺詐騙取醫(yī)?；鸬娘L(fēng)暴——

　　核心提示

　　◎[成效]

　　2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1337家，占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的60.42%。檢查共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬(wàn)元。

　　◎[重拳]

　　為守護(hù)好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委決定，從今年起集中三年時(shí)間，繼續(xù)重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保行為。

　　□本報(bào)記者 劉春華

　　對(duì)廣漢民愛醫(yī)院來(lái)說(shuō)，這個(gè)春節(jié)不好過(guò)！

　　在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案件中，廣漢民愛醫(yī)院名列“榜首”。因?yàn)樵卺t(yī)保審計(jì)中被發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)?；穑@家醫(yī)院被廣漢市人社局行政處罰344萬(wàn)元。

　　時(shí)間倒回到半年前，針對(duì)抗排異和腎透析用藥、治療真實(shí)性問(wèn)題，以及民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的欺詐騙保行為，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合開展專項(xiàng)整治。全省共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，發(fā)現(xiàn)1942家有違規(guī)行為。

　　違規(guī)面如此之大，騙保手段花樣百出，讓人觸目驚心！為守護(hù)好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委決定，從今年起，集中三年時(shí)間，繼續(xù)重拳打歪風(fēng)，到2020年有效遏制醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為。

　　目前，三部門正在全省范圍內(nèi)部署專項(xiàng)整治具體細(xì)節(jié)，這意味著，一場(chǎng)史無(wú)前例的打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的風(fēng)暴，將在未來(lái)三年強(qiáng)勢(shì)刮起。

　　A/瘋狂騙保現(xiàn)象

　　為騙保開中層會(huì)集體部署

　　5400余萬(wàn)元！這個(gè)龐大數(shù)字的背后，是11家民營(yíng)醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；鸬某髳盒袨?。

　　盡管“11·28”特大系列詐騙醫(yī)保基金案?jìng)刹榻K結(jié)已久，但省公安廳刑偵局副局長(zhǎng)楊林提起這事時(shí)仍十分氣憤：“給國(guó)家資金帶來(lái)巨大損失，給社會(huì)造成惡劣影響?！?/p>

　　2016年11月，省審計(jì)廳向省公安廳通報(bào)，發(fā)現(xiàn)自貢、綿陽(yáng)、德陽(yáng)、內(nèi)江、瀘州等地11家民營(yíng)醫(yī)院涉嫌騙取國(guó)家醫(yī)保基金。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫(yī)?；鸢笒炫贫睫k。在省公安廳統(tǒng)一指揮下，各地專案組先后審查269人，刑事拘留59人，取保候?qū)?19人，逮捕21人，移送起訴77人，最終成功破獲了此案。

　　楊林介紹，2014年以來(lái)，綿陽(yáng)市佰信醫(yī)院、天誠(chéng)醫(yī)院，德陽(yáng)市濟(jì)善醫(yī)院、肛腸醫(yī)院、禾成肝膽醫(yī)院，內(nèi)江市黃龍醫(yī)院，瀘州市濟(jì)好醫(yī)院、濟(jì)安醫(yī)院，自貢市上田壩社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、紅星醫(yī)院、川玻醫(yī)院等11家民營(yíng)醫(yī)院，以城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為平臺(tái)，在開通醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)后，由各家醫(yī)院院長(zhǎng)、董事、股東等犯罪嫌疑人授意，通過(guò)開“陰陽(yáng)處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費(fèi)用等方式，騙取國(guó)家醫(yī)保基金5400余萬(wàn)元。

　　其中，綿陽(yáng)天誠(chéng)醫(yī)院、綿陽(yáng)佰信醫(yī)院、內(nèi)江黃龍醫(yī)院涉及的金額尤其龐大。在綿陽(yáng)天誠(chéng)醫(yī)院董事長(zhǎng)蘇某某、股東吳某某授意下，該院醫(yī)生以虛開高價(jià)藥品和藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式，詐騙國(guó)家醫(yī)?；?86萬(wàn)元。

　　綿陽(yáng)佰信醫(yī)院騙取國(guó)家醫(yī)保基金1724萬(wàn)元。這家醫(yī)院騙保行為更加張狂，除院長(zhǎng)涂某某私下授意，還通過(guò)醫(yī)院中層干部會(huì)議部署，利用醫(yī)院與醫(yī)保報(bào)銷聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，通過(guò)反復(fù)錄入藥品、虛增藥品庫(kù)存、隨意開列電子處方等方式騙保。

　　高齡病人也成了這些醫(yī)院騙保利用對(duì)象。內(nèi)江黃龍醫(yī)院騙取醫(yī)保資金590萬(wàn)元，院長(zhǎng)韓某某、副院長(zhǎng)徐某某等人就是利用“托護(hù)醫(yī)療”的高齡病人缺乏辨識(shí)能力的弱點(diǎn)，在“托護(hù)醫(yī)療”病區(qū)采用虛增藥品報(bào)銷數(shù)量的方式騙取醫(yī)保資金。

　　“醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保行為，醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)民營(yíng)醫(yī)院是問(wèn)題發(fā)生的重點(diǎn)區(qū)，欺詐騙保問(wèn)題極為嚴(yán)重。”省人社廳副廳長(zhǎng)吳琦介紹，2017年省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合檢查中，共檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)2213家，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有 1337 家，占民營(yíng)醫(yī)院總數(shù)的60.42%。而在這次檢查中，共發(fā)現(xiàn)1942家醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為，查出違規(guī)金額3696萬(wàn)元。

　　B/ 花樣騙保手段

　　沒用完的藥回收后再出售

　　記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)院為達(dá)到欺詐騙取醫(yī)保基金目的，其手法可謂花樣百出，有的醫(yī)院將未使用完的藥品回收入庫(kù)后再出售；有的醫(yī)院虛開病人住院天數(shù)、增加用藥量、私刻藥業(yè)公司印章虛增藥品……

　　梳理2017年三部門聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐騙保問(wèn)題，一些集中凸顯的違規(guī)行為花樣百出：醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費(fèi)用、掛床住院、超醫(yī)保目錄范圍使用藥品診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料、串換藥械和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保協(xié)議支付標(biāo)準(zhǔn)等。

　　吳琦發(fā)現(xiàn)，除上述比較集中的問(wèn)題外，醫(yī)院“購(gòu)銷存不符問(wèn)題尤為嚴(yán)重”。犍為縣人民醫(yī)院的騙保行為，就是通過(guò)醫(yī)院藥品的購(gòu)銷存量不符合暴露出來(lái)的。

　　去年7月，樂(lè)山市人社局專項(xiàng)檢查組在對(duì)該市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎透析治療情況開展全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí)，對(duì)犍為縣人民醫(yī)院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫(yī)用材料的購(gòu)銷存數(shù)據(jù)與醫(yī)院收費(fèi)數(shù)量進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)有3種藥品存在差量。其中，重組人促紅素注射液差83支；左卡尼汀注射液差565支；注射用低分子量肝素鈣差2360支。

　　面對(duì)人社部門的調(diào)查，犍為縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、醫(yī)保科科長(zhǎng)、藥劑科主任和副主任確認(rèn)了違規(guī)行為涉及的藥品差量和金額。去年9月，犍為縣人社局責(zé)令犍為縣人民醫(yī)院退回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金6.59萬(wàn)元，同時(shí)處以罰款13.18萬(wàn)元。

　　除了民營(yíng)醫(yī)院欺詐騙取醫(yī)?；?，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、公立醫(yī)院、醫(yī)保定點(diǎn)藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢”。在省人社廳公布的2017年全省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)行政處罰十大典型案例中，就包括了犍為縣人民醫(yī)院、合江縣先灘中心衛(wèi)生院、合江縣佛蔭鎮(zhèn)衛(wèi)生院、合江縣白沙中心衛(wèi)生院、德陽(yáng)市旌陽(yáng)區(qū)八角井鎮(zhèn)衛(wèi)生院、樂(lè)山市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院等。這些醫(yī)院或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)套餐式檢查，超標(biāo)準(zhǔn)收取或亂收取費(fèi)用、將理療轉(zhuǎn)換為藥品收費(fèi)、虛增醫(yī)療費(fèi)用、過(guò)度醫(yī)療等手段達(dá)到欺詐騙取醫(yī)?；鸬哪康摹?/p>

　　綿陽(yáng)市涪城區(qū)發(fā)改局價(jià)格和糧食檢查分局副局長(zhǎng)吳曉華介紹，因?yàn)樵谒幤穬r(jià)格上存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、亂收費(fèi)等違法行為，綿陽(yáng)市骨科醫(yī)院、綿陽(yáng)腫瘤醫(yī)院、綿陽(yáng)市涪城區(qū)吳家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院被沒收非法所得42.52萬(wàn)元，罰款12萬(wàn)元，同時(shí)被責(zé)令對(duì)違法行為進(jìn)行整改。

　　“在法定時(shí)間內(nèi)，這幾家醫(yī)院沒有申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟，而是主動(dòng)按期繳納了罰沒款，向涪城區(qū)發(fā)改局提交了整改情況匯報(bào)，完善了各自醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理制度?！眳菚匀A說(shuō)。

　　C/ 嚴(yán)打瘋狂騙保

　　預(yù)防和懲治雙管齊下

　　“醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保涉及范圍大、利益驅(qū)動(dòng)強(qiáng)、欺詐手法多、社會(huì)危害大?！眳晴榻B，2017年下半年開展的專項(xiàng)行動(dòng)雖然取得一定成效，但醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域欺詐騙保問(wèn)題沒有得到根本遏制，問(wèn)題仍很突出。

　　針對(duì)2017年專項(xiàng)行動(dòng)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，省人社廳、公安廳、衛(wèi)生計(jì)生委正在部署打擊欺詐騙取醫(yī)保基金的專項(xiàng)整治行動(dòng)。從2018年至2020年，以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為重點(diǎn)，在預(yù)防和懲治兩方面雙管齊下，持續(xù)開展專項(xiàng)行動(dòng)打擊欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為，到2020年，形成制度完備、責(zé)任落實(shí)、監(jiān)管有力的治理格局，欺詐騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金行為得到有效遏制。

　　各項(xiàng)在專項(xiàng)行動(dòng)中暴露出來(lái)的問(wèn)題，被有針對(duì)性地設(shè)置成了未來(lái)三年整治的具體措施。放在首位的，是加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制。

　　在廣漢民愛醫(yī)院欺詐騙保案發(fā)生背后，是廣漢市醫(yī)保局兩名工作人員在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管及巡查過(guò)程中，未按照相關(guān)要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)銷存臺(tái)賬進(jìn)行監(jiān)督檢查。2017年12月，廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪，免于刑事處罰。

　　未來(lái)三年里，全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將實(shí)現(xiàn)審計(jì)全覆蓋、內(nèi)控評(píng)估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復(fù)核崗位虛設(shè)、信息系統(tǒng)使用授權(quán)混亂等突出問(wèn)題。同時(shí)，各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，針對(duì)存在的突出問(wèn)題，提高收取違約金標(biāo)準(zhǔn)，增大定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違約成本，完善定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。此外，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)信息庫(kù)，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳，完善監(jiān)控預(yù)警功能和違法違規(guī)行為電子證據(jù)保存功能。

　　“加強(qiáng)行刑銜接，打擊違法的力度也會(huì)進(jìn)一步加大?！笔∪松鐝d社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管局局長(zhǎng)黃杲介紹，各地人社部門將建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)問(wèn)題處理會(huì)審制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。今年6月前，所有縣級(jí)單位要建立查處和防范社會(huì)保險(xiǎn)欺詐聯(lián)席會(huì)議制度。對(duì)重大案件，公安機(jī)關(guān)也將掛牌督辦。

　　隨著未來(lái)三年專項(xiàng)行動(dòng)的開展，不管是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生，都將面臨更嚴(yán)格的誠(chéng)信考驗(yàn)。黃杲說(shuō)，各地人社部門與衛(wèi)生計(jì)生部門將聯(lián)合建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案，探索誠(chéng)信情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤的措施。醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的行政處罰將向社會(huì)公開，同時(shí)其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行、省發(fā)展改革委、省工商局建立的企業(yè)信用數(shù)據(jù)庫(kù)。